ASSURANCES MÉDICALES : Gel des amendements et retour à l’ancienne formule

Après qu’une centaine de médecins soit montée au créneau pour dénoncer – dans les colonnes de Week-End la semaine dernière – la décision unilatérale des compagnies d’assurances de revoir, à partir de janvier 2014, les honoraires de certains médecins à la baisse, les choses se sont décantées cette semaine. Lors d’une réunion mercredi dernier, médecins et assureurs sont parvenus à un consensus, en l’occurrence un retour à l’ancien Scale of Cost, avec en contrepartie la mise en place d’un système d’autorégulation des médecins pour veiller aux cas d’abus. Dans la foulée, les deux partenaires souhaitent l’instauration d’un cadre régulateur relatif au secteur des assurances médicales et de la prise en charge.
L’annonce de l’intention des médecins privés de refuser les cartes d’assurances médicales de leurs patients admis en clinique pour des soins médicaux, révélée par Week-End, a choqué plus d’un dimanche dernier. La bombe a toutefois été désamorcée en début de semaine, médecins et assureurs ayant eu une rencontre pour discuter de la question épineuse, soit celle de la révision à la baisse des honoraires de certains médecins alors que ceux d’autres les ont augmentés et que, parallèlement, les cotisations des patients aux assurances continuent de grimper. Ainsi, à la suite de cette réunion qualifiée de « cordiale et fructueuse » entre représentants des médecins privés et des compagnies d’assurance, le maintien de l’ancienne formule applicable depuis 2013 a été convenu.
Cependant, si un consensus a été trouvé pour ce qui est de la forme, le fond reste problématique pour les compagnies d’assurances, apprend-on. D’où l’engagement pris par les médecins du privé de veiller aux cas d’abus. C’est en effet là où le bât blesse pour les compagnies d’assurances médicales : les admissions abusives. Et c’est la raison qui avait poussé les compagnies d’assurances à revoir les honoraires des certains médecins.
« Il n’y a pas de doute que la majorité des médecins avec lesquels nous travaillons est intègre et responsable. Cependant, il existe aussi ceux qui abusent », explique Delphine Ahnee-Randabel, présidente de l’Association de compagnies d’assurances de Maurice. Le plus gros souci des assurances est bien souvent le fait de ne pas disposer d’évidences pour rejeter de façon claire et précise les réclamations de ces médecins peu scrupuleux. « Les assureurs payent ainsi des coûts indus et cela a un impact conséquent sur les assurances et les patients », dit Delphine Ahnee-Randabel.
Brebis galeuses
« Depuis 20 ans, l’assurance médicale a contribué à permettre aux Mauriciens d’accéder à la médecine privée. Nous avons de très bonnes relations avec les médecins et n’avions aucunement rejeté le dialogue. Il y a eu une confusion qui nous a menés à la situation de panique en début de semaine dernière, lorsque assureurs et patients, et cliniques apprennent, dans la presse, l’intention des médecins de refuser de prendre les cartes d’assurances pour lesquelles les clients ont dûment payé leur prime et ont droit », souligne la présidente de l’Association des compagnies d’assurances de Maurice.
Et d’ajouter que, fort heureusement, nous sommes parvenus à un consensus. « Depuis les 16 dernières années, à chaque fois qu’il y a eu des changements, cela a été discuté a posteriori, comme c’est le cas aujourd’hui. Cependant, ce qui est positif, c’est qu’un vrai dialogue a été enclenché désormais », ajoute-t-elle. De leur côté, les médecins privés, qui sont satisfaits de l’issue de la réunion de mercredi dernier avec les assureurs, concèdent qu’il existe des brebis galeuses au sein de leur profession, comme partout ailleurs, disent-ils. « Mais il ne faut pas que les cas ne soient pas généralisés et pénaliser tous les médecins », ajoutent-ils.
Un panel de médecins sera ainsi mis sur pied notamment pour traquer d’éventuels cas d’abus en termes de réclamations ou de contournement du mécanisme existant. En effet, mis en place depuis les années 1990, les assurances, cliniques et médecins privés travaillent selon un Scale of Cost qui sert, entre autres, à la rétribution des médecins selon des « actes » codifiés. Chaque « acte » consiste en des unités, rémunéré à Rs 14 par unité. C’est la révision à la baisse du nombre d’unités relatifs au nombre de jours d’admission d’un patient en clinique qui a causé la polémique entre médecins et assureurs. En effet, alors qu’au premier jour d’admission un médecin est rétribué pour 225 unités, soit Rs 3 140, au 2e jour 200 unités (Rs 2 800), au 3e jour 150 unités (Rs 2100), au 4e jour et aux jours suivants restants à 150 unités (Rs 1400), selon nos informations — tenant compte qu’une admission en clinique dure en moyenne trois jours —, c’est à partir du 3e jour que les compagnies d’assurances avaient revu à la baisse le nombre d’unités aux médecins.
De ce fait, selon la décision qui avait été prise, à compter du 3e jour, seules 100 unités devaient être comptabilisées et 50 unités pour les jours restants. Ce qui aurait respectivement réduit les honoraires des médecins à Rs 1400 pour le 3e jour d’admission et Rs 700 pour les autres jours restants à partir du 4e jour d’admission. D’où la colère des médecins, estimant une « dévalorisation » de leur travail.
« De part l’accord que nous avons avec les compagnies d’assurances depuis les années 1990, il est un fait que les médecins sont rémunérés par acte, et non en fonction des visites qu’ils effectuent au patient. Nous ne soutenons pas les demandes excessives, mais réclamons notre dû », expliquent les médecins. Et de faire ressortir que le back office work est tout aussi important, soit en ce qui concerne les instructions à donner aux infirmiers, le suivi avec les infirmiers, le suivi du dossier, les examens complémentaires … « Il ne faut pas oublier qu’avant toute chose, il y a la responsabilité médico-légale de chaque médecin envers son patient », disent-ils.
Responsabilité sociale
Les assureurs eux soutiennent que « nous reconnaissons les compétences des médecins, mais quand on parle d’abus, c’est suivant un constat flagrant de certains d’entre eux. Le dossier est plus complexe qu’il n’y paraît. » Selon eux, les abus concernent notamment une « suradmission des patients » pour des raisons qui ne justifient pas toujours l’admission ou un séjour prolongé. Citant en exemple des admissions faites sans diagnostic ou des tests effectués qui auraient pu être faits en outpatient, Delphine Ahnee-Randabel fait ressortir que « cette tendance de overservicing, over diagnosis, overtreatment and over use of imaging modalities, est mondiale. »
« Si on n’a pas le soutien des médecins compétents qui reconnaissent qu’il existe des protocoles dans le cadre de leur travail, nous allons droit dans le mur et les assurances ne pourront plus supporter les coûts », dit-elle. À titre d’exemple, annuellement, un compagnie d’assurances peut débourser pour environ 3 500 admissions en clinique, au coût approximatif de Rs 50M.
Le but n’est pas de pénaliser qui que ce soit, disent les assureurs, insistant ainsi sur la nécessité de contrôler les abus et également sur la responsabilité sociale des compagnies d’assurances envers leurs clients. « Il ne faut pas réduire notre démarche à un aspect pécuniaire. Car ce n’est pas cela qui va résoudre les admissions abusives en cliniques », estime la présidente de l’association des compagnies d’assurances de Maurice. Évidemment, ajoute-t-elle, le rôle des assurances est de contrôler les coûts, mais nous avons aussi à coeur d’améliorer notre système de gestion. D’où l’engagement pris par les médecins privés à l’issue de cette rencontre de mercredi dernier de la mise en place d’un système d’autorégulation parmi les médecins pour prévenir les abus dénoncés par les compagnies d’assurances.
Ce projet de joint working group comprenant les assurances et les médecins, représentant des différentes spécialités médicales devrait ainsi aider à prévenir les dérapages concernant les durées d’hospitalisation. Selon nos informations, pour sa mise en place, assureurs et médecins comptent s’inspirer du concept de « Peer Review » qui existe à l’étranger. « Nous mettrons en place un panel de médecins, en l’occurrence deux médecins par spécialité, nommés d’un commun accord en termes de compétence, d’années d’expérience et de crédibilité, pour servir de chiens de garde, tout en ne compromettant pas la qualité des soins », indiquent les médecins concernés.
Cependant, il faudra attendre quelque temps encore avant la mise en place de ce joint working group, les principaux concernés souhaitant un système efficace sur le long terme. À cet effet, plusieurs rencontres sont à l’agenda des médecins privés et des compagnies d’assurances. Les rencontres démarreront dès cette semaine. Rencontres qui devraient également porter, entre autres, sur les retards de paiements dans le remboursement des médecins et de la régulation de ce secteur qui n’est régi par aucun cadre légal. En effet, si pour la première fois les assurances ont signé, en 2012, un accord avec les cliniques pour la rationalisation des coûts, les acteurs de ce secteur souhaitent pouvoir opérer dans un cadre légal assurant un protocole de best practice.