Champions des régimes, victimes de la société de consommation, objets de stigmatisation systématique et même de discrimination, ceux que l’on appelle “les gros”, les obèses, ceux dont les petits se moquent à l’école, ne peuvent guérir si on ne les prend pas en compte… L’approche psychologique de cette maladie est fondamentale pour son traitement, tout comme l’apprentissage de la nourriture et du goût ainsi que le respect de son propre corps pour chacun d’entre nous. Mélissa Hadoux a partagé ses connaissances sur la psyché qui entoure les troubles alimentaires avec différents professionnels de santé à l’initiative des membres de la Société des Professionnels en Psychologie (SPI) à Maurice, fin octobre. Psychologue clinicienne, spécialiste des addictions, elle fait partie des équipes de nutrition et de chirurgie digestive de l’hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris, centre de référence en France sur l’obésité, son traitement et sa prévention.
Parmi les maladies liées aux troubles alimentaires, l’anorexie est généralement perçue comme une maladie mentale mais pas l’obésité. Mais quelle est la part de la psychologie dans le développement de l’obésité ?
S’il est vrai que l’obésité n’est pas une maladie mentale en soi, il est tout aussi certain qu’on atteint rarement un poids de 150 à 200 kg par hasard… Beaucoup de problématiques psychiques sont associées à cette maladie. Certaines en résultent comme la dépression ou une mauvaise estime de soi liée aux régimes dans le passé qui ont échoué, d’autres peuvent en être la cause comme des problématiques plus anciennes où la prise de poids est venue protéger quelque chose ou combler un manque et dans ce cas nous parlons de somatisation.
L’anorexie – boulimie fait beaucoup parler d’elle en France, où cette maladie est en quelque sorte plus glamour que l’obésité parce qu’elle touche les mannequins, cet idéal impossible à atteindre qui nous fait tant de mal. En réalité, il existe beaucoup plus de personnes atteintes d’obésité que d’anorexie. Elles subissent une stigmatisation énorme, une réelle discrimination, que ce soit dans la société ou dans le milieu médical, ou dans le monde du travail. Ceux et celles qui ont connu des problèmes de poids dans l’enfance, ont souvent subi le harcèlement à l’école ou ont senti un sentiment de honte de la part de leurs parents et en ont conçu une forme de traumatisme psychologique.
Dans l’imaginaire collectif, la personne grosse est paresseuse, sale et ne fait pas d’effort. Tout le monde a cette idée en tête que quelque part elle fait exprès… Comme on dit que l’alcoolique est fautif et qu’il n’a qu’à arrêter de boire, chez la personne obèse on fait croire qu’il suffit d’une bonne diète pour résoudre le problème. Dans le service spécialisé où je travaille actuellement, je retrouve les mêmes problématiques que dans les services dédiés aux addictions et à la toxicomanie. Il existe chez certaines personnes obèses un phénomène qu’on appelle le “binge eating” qui consiste à manger de façon compulsive, en quelque sorte des crises de boulimie sans purge, et qui est aussi fort que l’appétence aux drogues. Ces comportements sont souvent liés à des régimes anciens ou à des problématiques du passé. En somme, l’obésité englobe beaucoup de dimensions : biologique, génétique dans certaines maladies rares, mais elle est aussi liée à la transformation de nos modes de vie avec le développement des moyens de transport, le chauffage qui s’est généralisé dans les pays froids et qui fait brûler moins de calories, la sédentarité et bien sûr la malbouffe et les produits alimentaires transformés qui engendrent des vrais problèmes d’alimentation. Ces patients sont bien souvent victimes de la société de consommation…
Si la dimension psychologique est si variée et importante, le psychologue peut-il mener un travail seul avec une personne obèse ou le fait-il forcément en complément d’un nutritionniste ?
Si l’obésité est légère par rapport à l’indice de masse corporelle (IMC), le psychologue peut tout à fait travailler seul. Par contre, en cas d’obésité massive, ou morbide quand la maladie réduit l’espérance de vie, il faut un nutritionniste pour suivre le patient sur les pathologies associées à la prise de poids que sont par exemple le diabète, l’apnée du sommeil, les problèmes cardio-vasculaires, les maladies métaboliques, les problèmes endocriniens, etc.
Nous pratiquons beaucoup de chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité chez nous, avec trois principales techniques, l’objectif étant de diminuer la masse graisseuse en réduisant le bol alimentaire. L’anneau gastrique, qu’on gonfle et dégonfle se fait maintenant moins en France car pas mal de gens reprennent du poids ensuite. Il existe aussi une technique où l’on coupe une partie de l’estomac, la sleeve ou encore une autre le by-pass où on ajoute en plus un phénomène de malabsorption… Cette démarche créée souvent un effet mécanique favorable dans un premier temps mais après le patient peut tout reprendre s’il n’a pas changé profondément ses habitudes alimentaires et de vie. La part de la psychologie est très importante dans ce cas de figure. La Haute Autorité de Santé recommande chez nous un suivi de six mois à un an minimum par une équipe pluridisciplinaire avec nutritionniste diététicien, éducateur sportif et psychologue. Si les gens mangent avec leur tête et non pas avec leur ventre, on peut leur réduire l’estomac ou les intestins, ils arriveront toujours à faire passer les choses…
Ainsi manger avec sa tête ne serait pas raisonnable ?
La meilleure preuve de cette réalité est que les régimes, qui font manger là-haut et non pas en écoutant ses sensations internes, sont à l’origine de nombreux troubles alimentaires. En formation, je dis une chose : plus jamais de régime ! Ça dérègle tout. Le mot régime est véritablement à bannir du vocabulaire. Il faut en revanche retrouver un équilibre de vie, réapprendre à manger sainement, etc. Notre corps est une merveille de technologie. Nous devons écouter nos sensations internes de faim et de satiété. Les bébés savent très bien le faire…
Mais des personnes qui ont fait des régimes pendant dix, vingt ans peuvent-elles réapprendre ces saines sensations de faim et de satiété ?
Souvent ces personnes ont coupé la communication entre le cerveau et le reste du corps, en tout cas inconsciemment. Tout le job du psychologue va consister à leur faire réécouter leurs sensations internes et leurs émotions, car le patient compulsif mélange tout et confond par exemple l’angoisse ou le vide intérieur, avec la faim. Chez les personnes qui me consultent, je retrouve régulièrement des traumatismes sexuels qui peuvent être identifiés comme une des causes de la prise de poids. Les kilos deviennent une sorte de carapace, et l’idée de les perdre est appréhendée comme dangereuse psychiquement à cause du regard des autres qui devient alors plus érotisé. Quelqu’un qui a subi des traumatismes sexuels qui n’ont pas été réglés peut sombrer dans la dépression quand il perd du poids car il se rend compte, après coup, que c’était une protection inconsciente qu’il avait mise en place pour se protéger du regard des autres. Ceci peut bien entendu concerner tout cas de maltraitance subie au cours de la vie. L’exercice physique est également essentiel à ce chapitre, et pour tout le monde de toute façon car nous sommes tous beaucoup trop sédentaires. À ce propos, je suis frappée de constater qu’il existe si peu de trottoirs dans les zones urbaines à Maurice. La généralisation des trottoirs, des espaces piétonniers et l’urbanisme en général devraient faire partie des solutions à cette question de santé publique. Il existe aussi une dimension sociale, un aspect festif avec l’alcool et les aliments qui nous sont mis sous le nez à longueur de journée.
En quoi le régime est-il néfaste ? Quelle est la disposition psychologique à adopter par rapport à ça ?
Les régimes sont tout d’abord dangereux physiquement. Le rapport ANSES publié en 2009 montre que les régimes amaigrissants pour des personnes de poids normal créent des carences alimentaires et ces personnes reprennent toujours du poids ensuite, avec le phénomène bien connu du yo-yo pondéral. Mes patients obèses sont tous des champions des régimes et à ce titre je les considère véritablement comme des héros. Je suis bluffée par la maltraitance qu’ils ont fait subir à leur corps pour correspondre à la norme sociale. Faire ainsi des régimes pendant des mois et des années amène la “restriction cognitive” qui peut être à la source du comportement compulsif.
Lorsqu’on mange uniquement avec sa tête, on intériorise un schéma moral du bien et du mal manger, assorti de toute une liste d’aliments tabous. À long terme, il est impossible de tenir cette frustration contraire à la nature humaine. Comme on est en restriction, on a faim et le cerveau lutte contre le corps pour l’empêcher de manger, jusqu’à ce qu’on ne puisse plus résister… et que l’on se tourne vers ces fameux aliments interdits. Dans un régime carencé en sucre par exemple, je vais en rêver et me jeter dessus à la première occasion… En plus, mon cerveau m’incite à stocker cet aliment qui génère de la dopamine, un antidépresseur naturel. Il me dit aussi de me dépêcher d’en manger car je ne sais pas quand j’en aurai de nouveau… Le sucre, certains aliments gras ainsi que les produits industriels transformés créent de la dépendance. La première chose à faire est d’arrêter les régimes, car ils génèrent automatiquement des compulsions alimentaires et entraînent un sentiment d’échec à répétition.
Avant, les gens bougeaient beaucoup et travaillaient aux champs… Pendant des milliers d’années, notre corps a appris à faire des réserves en cas de famine. Il n’a pas prévu cette société d’abondance alimentaire que nous connaissons depuis seulement cinquante ans.
Mais de quoi relèvent ces “pensées” conscientes ou inconscientes ? De l’instinct ?
C’est dépassé de parler ici du psychisme et du corps comme de deux entités séparées. C’est une évidence pour moi que le corps et le cerveau interagissent en permanence entre eux et avec leur environnement. Depuis dix ans, un nouveau champ d’exploration pour ce type de maladie est l’épigénétique, qui tente de comprendre l’influence de l’environnement et de l’histoire individuelle sur nos gènes. Il semblerait que l’environnement, notre alimentation, les chocs psychiques etc. peuvent expliquer pourquoi des gènes de maladies vont s’activer ou pas.
N’y a-t-il pas en France une pression sociale et médiatique plus forte qu’ailleurs sur cette question ?
Il existe chez nous une vraie stigmatisation des gens hors normes. La grande campagne de sensibilisation “mangez cinq fruits et légumes par jour”, ou “mangez bougez”, a aussi fait du mal en nous faisant croire qu’il est si simple d’être mince, les gros sont désignés comme responsables… comme ceux qui coûtent chers à la sécurité sociale. Souvent les personnes obèses intègrent cette idée de culpabilité, certaines passent leur temps à s’excuser.
Avons-nous épuisé l’éventail des causes psychiques ?
Je retrouve chez beaucoup de patients, les troubles précoces de l’attachement et une moins bonne capacité de gestion des émotions et des stress de vie. Je retrouve chez beaucoup aussi des histoires de vie difficile. Quand on soigne ça, le poids peut partir. L’alimentation, la sphère orale est associée à la vie affective, et grignoter quand ça ne va pas est un procédé autocalmant. Au-delà de la malbouffe et de la trop grande sédentarité, beaucoup de gens considèrent l’alimentation comme un refuge et une compensation suite à des événements traumatiques ou stressants.
Quels sont les effets psychiques de l’obésité ?
Nous relevons plus de dépression chez les personnes obèses, une mauvaise estime de soi, des problèmes d’affirmation de soi, un sentiment de culpabilité, et pas mal de complications psychiques. La personne obèse est confrontée à tout un tas de problèmes pratiques qui encouragent ces sentiments négatifs, comme par exemple, trouver des chaussures et des vêtements à sa taille. Il peut aussi devenir difficile en cas d’obésité sévère de se laver correctement. Le regard des autres est stigmatisant, comme celui du voisin dans le métro, le bus ou l’avion, parce qu’elle déborde de sa place. Dans le milieu médical, j’ai des patients qui ne rentrent pas dans certains IRM. Le médecin projette souvent lui aussi une image négative de l’obèse qu’il ne peut aider. Cette stigmatisation médicale fait que beaucoup de personnes obèses se soignent moins parce qu’elles n’en peuvent plus d’entendre « oui mais là, je ne peux rien faire pour vous. Il faut maigrir ». Le service où je travaille est né à cause de cela. Il devenait impératif que tous ces gens puissent se soigner parce qu’ils en ont un besoin urgent. C’est l’histoire de la patiente qui peut pas tenir sur la table du gynéco ou encore du rhumatologue qui ne peut pas faire d’exploration. Comme dirait une militante que je connais, si certaines maladies ne peuvent pas être soignées chez les obèses, ils ont au moins le droit d’être soulagés de la douleur ! Tout cela montre à quel point nous vivons dans une société normative, où il ne fait pas bon sortir du cadre.
Que faut-il éviter à tout prix dans l’éducation alimentaire de l’enfant ?
La première chose est de mettre du plaisir dans l’alimentation et de ne surtout pas lui imposer de régime. Il faut lui apprendre à manger sainement, expliquer les familles d’aliments, développer son palais, aiguiser sa curiosité, son ouverture à la nouveauté. Dans nos éducations assez rigides, nous ne sommes guère dans le renforcement positif, on dit plutôt ce qui ne va pas… On nie souvent les émotions, on privilégie le devoir sur les envies et les besoins. Si nous apprenons à nos enfants à parler de leur ressenti, de leurs émotions, à se respecter et donc respecter leur corps, à être ouverts, nous n’aurons plus tous ces problèmes. Souvent l’éducation enseigne de se taire et de ne pas écouter ses signaux internes, de ne pas s’attarder sur ce que le corps réclame.
À certains âges par exemple, les enfants éprouvent des dégoûts alimentaires. Inutile alors de leur mettre la pression mais réfléchir à diversifier ce qu’on leur donne tout en respectant leur besoin d’affirmation. Par ailleurs, il est fondamental que le repas soit le lieu et le moment des choses agréables, des bons moments de la journée, pas celui des règlements de comptes… Il est bon aussi bien sûr d’apprendre aux enfants, garçons ou filles, à cuisiner, pour développer leurs papilles…
À partir de quel âge faut-il s’inquiéter de l’embonpoint d’un enfant ?
On voit parfois des obésités précoces vers 4 ou 5 ans, qui sont souvent familiales. Si toute la famille est en obésité, ils iront ensemble chez le nutritionniste ou le psychologue, pour voir s’il y a une façon de se nourrir qui est contre-indiquée. Mis à part quelques maladies génétiques rares, l’apprentissage familial est vraiment fondamental… N’oublions pas non plus qu’il existe des gens dont la constitution permet le surpoids. D’ailleurs, une étude a montré que les personnes en surpoids ou en obésité modérée, avec un indice de masse corporelle (IMC) de 25 à 35 auraient un taux de mortalité plus faible que les gens avec un IMC normal…
Cela ne veut-il pas dire que l’IMC est trop schématique finalement ?
L’IMC ne permet pas de savoir s’il y a trop de masse grasse par rapport à la masse maigre ou musculaire. À vingt ans, Schwarzenegger faisait le même poids qu’à soixante, mais la masse grasse a remplacé les muscles ! Il faut savoir aussi par exemple que la graisse viscérale au niveau du ventre est beaucoup plus dangereuse que la cellulite sur les cuisses. En fait, ces barèmes ne peuvent se passer de l’analyse du médecin, et parfois de l’apport d’autres instruments de mesure. Entre 18,5 et 25, l’IMC correspond à une corpulence normale. On est en surpoids entre 25 et 30 ; et en obésité modérée entre 30 et 35. On envisage l’opération bariatrique pour les obésités sévères entre 35 et 40 s’il y a des complications liées à l’obésité et au dessus de 40, nous parlons d’obésité morbide… Cette expression terrible signifie que l’obésité est telle qu’elle peut entraîner de graves problèmes de santé et raccourcir l’espérance de vie, et compromet aussi la réussite d’une grossesse par exemple.
Quels conseils donneriez-vous plus généralement à tous ?
Les femmes tout d’abord devraient se révolter face à toutes ces normes et ces régimes imposés ! Elles devraient prendre une position plus affirmée dans leurs choix de vie, et cesser de courir derrière une fausse “perfection” qui est en fait un outil d’asservissement. Il ne sert vraiment à rien de se rendre malheureuse pour se conformer à ces modèles inventés. Nous vivons aujourd’hui dans une société de compétition et de consommation absurde qui crée un nombre incroyable d’addictions et de maladies. Je demande souvent à mes patientes ce qu’elles pensent être une belle femme ? Elles me disent généralement qu’elle doit être mince au début de la thérapie. À la fin, elles parlent d’une femme bien dans son corps et rayonnante. Tout ceci est aussi tout à fait valable pour les hommes.
Nous avons droit à tous les plaisirs à condition que ça ne devienne pas de l’addiction. Il faut savourer et déguster en pleine conscience. Nous avons tous droit à notre carré de chocolat mais du bon chocolat. La nature nous a offert de belles choses… Il faut donc toujours questionner les produits transformés souvent plus gras que les produits de base… La première médecine est l’alimentation de même que l’activité physique.