Des responsables de l’administration du ministère de la Santé pointés du doigt par rapport à leurs responsabilités
Le drame et la controverse concernant le décès de patients qui suivaient un traitement de dialyses de mars à mai 2021, notamment à l’hôpital de Souillac, sont relancés avec vigueur.
Le Medical Negligence Standing Committee, à qui le ministère de la Santé a référé en 2022 pour enquête les dossiers de 11 patients dialysés décédés durant la période de mars-mai 2021 dans des situations révoltantes après avoir été contaminés au Covid-19, a soumis son rapport des plus accablants en février dernier.
Les premières informations, qui ont filtré, indiquent ce comité fait état seulement de deux cas spécifiques résultant de la négligence médicale. Mais cette instance dans son rapport a conclu à de graves manquements à divers niveaux de l’administration de la santé concernant la prise en charge des 11 cas concernés. Des administrateurs de la Santé publique ne seraient pas exempts de tout blâme dans les manquements clairement mis en évidence dans ce rapport.
Parallèlement, la Renal Disease Patients Association persévère dans ses démarches et s’apprête à intenter une action légale pour que justice soit rendue aux 11 patients dialysés décédés durant la deuxième vague de Covid-19. Les nouvelles données révélées dans le Medical Negligence Standing Committee Report on the inquiry into the death of eleven dialysis patients pourraient certainement les encourager dans leurs initiatives.
Kailesh Jagutpal, ministre de la Santé, a déjà confirmé sans ambages que le Medical Negligence Standing Committee a déjà soumis son rapport. Mais le ministre s’est attardé seulement sur la partie du rapport faisant état de deux cas de victimes de négligence médicale. Il a ajouté qu’il en a déjà informé les parents concernés.
Mais Kailash Jagutpal est resté religieusement silencieux sur les autres points saillants de ce rapport, surtout au sujet des manquements graves relevés par ce comité dans l’organisation mise en place par son ministère pour la prise en charge des malades sous dialyse durant la deuxième vague de Covid-19.
D’après ses dires, il s’agit d’un « rapport confidentiel ». Les attributions de ce comité ne permettent pas de rendre public le rapport de cette instance. Devrons-nous alors comprendre que le Medical Negligence Standing Committee Report on the inquiry into the death of eleven dialysis patients irait rejoindre dans un tiroir fermé à double clé celui du Fact Finding Committee présidé par l’ancienne juge Deviyanee Beesoondoyal ?
S’agissant de ces 11 malades sous dialyse, deux sont décédés à l’hôtel Tamassa ; un en ambulance pendant son transfert vers l’hôpital de Souillac, un à l’hôpital ENT et les autres décès à l’hôpital de Souillac. Dans les milieux du ministère, des sources ayant pris connaissance du rapport du Medical Negligence Standing Committee affirment que c’est un « document fort détaillé » et que le comité présidé Me Lockraj Nuckchady « a fait une enquête approfondie et un excellent travail ».
Les trois autres membres de cette instance, ayant exercé dans le service de santé publique, sont le Dr Kandhayalall Boodhoo (ancien médecin urgentiste et ancien président du Medical Council), le Dr Rajendra Goordyal (un ancien Regional Health Director et ancien président du MC) et le Dr Swagath Poorun (ancien médecin urgentiste et ancien membre du MC).
Ce comité s’est intéressé à toutes les étapes de la prise en charge de ces 11 malades dialysés et chaque cas a été analysé individuellement, soit depuis le départ du domicile jusqu’à l’arrivée, d’abord à l’hôtel Tamassa et ce qui s’est passé par la suite durant leur traitement en milieu hospitalier.
Le Medical Negligence Standing Committee a convoqué au moins une cinquantaine de personnes pour les besoins de son enquête, notamment les proches des personnes décédées, le personnel médical et paramédical à tous les échelons, des nutritionnistes, des chauffeurs, le personnel de soutien, des administrateurs dans différents départements de la Santé. Leur enquête a duré près d’une année.
C’est ainsi que le comité a relevé de graves manquements dans l’organisation mise en place par le ministère pour le traitement de ces 11 malades sous dialyse. Le Medical Negligence Standing Committee a fait des observations très sévères concernant les aspects suivants : le service de transport et les conditions dans lesquelles a eu lieu le transfert de ces malades ; la qualité de la nourriture offerte à ces patients. Une des principales remarques de ce comité d’enquête porterait sur la décision du ministère d’envoyer d’abord ces malades dialysés dans un établissement hôtelier qui avait été transformé en centre de quarantaine pendant la pandémie au lieu de les diriger vers un service hospitalier approprié.
Le comité d’enquête a aussi mis en exergue les ressources humaines et matérielles insuffisantes à la disposition de ceux qui étaient au service auprès de ces malades. Il y a eu un manque criant de personnel toutes catégories ainsi que des contraintes d’ordre matériel.
Le Medical Negligence Standing Committee concède que le ministère de la Santé était confronté à des situations difficiles et exceptionnelles durant la pandémie. Cependant, les membres de ce comité considèrent que les failles identifiées dans la prise en charge des malades dialysés étaient inacceptables dans la mesure où le pays se trouvait à cette époque dans une deuxième vague de la pandémie et de ce fait, selon eux, les responsables du ministère auraient dû être mieux préparés pour faire face à toute éventualité.
À la suite de ce constat sombre dressé par le Medical Negligence Standing Committee, peut-on dire que les administrateurs du ministère de la Santé auraient été pris au dépourvu à cause du manque de planification et de préparation de leur part ?
Il est bon de souligner que les patients dialysés en général sont très vulnérables et le traitement de leur maladie nécessite un encadrement médical spécifique. Il se pourrait que les difficultés auxquelles ont été confrontés les 11 patients concernés dans cette enquête du Medical Negligence Standing Committee aient eu des effets néfastes sur leur état de santé déjà fragile.
Le comité a annexé à ce rapport général 11 rapports, soit un rapport individuel pour chacun des 11 malades dialysés décédés.
Affaire à suivre…
