La Private Notice Question (PNQ) du leader de l’opposition, Xavier-Luc Duval, était axée sur la décision de mettre en quarantaine « de force » 80 patients dialysés à l’hôtel Tamassa, parmi lesquels 11 ont trouvé la mort en 20 jours entre le 29 mars et le 19 avril 2021. Il a confronté le ministre de la Santé, Kailesh Jagutpal, aux Findings du Medical Negligence Standing Committee portant sur des Failures and Omissions. Il voulait savoir si une copie des sections appropriées du rapport du comité a été envoyée aux parents proches des victimes. Lors des échanges, le ministre devait concéder que « I totally agree that there were some kind of shortcoming. We were not perfect. »
Kailesh Jagutpal affirme qu’alors même que la campagne de vaccination venait de commencer, il n’avait d’autres choix que de placer en quarantaine ceux qui avaient été en contact avec des personnes infectées. Ce qui a permis d’éviter qu’il y ait des centaines de décès parmi les patients dialysés, ceux atteints de cancer et les Frontliners, ainsi que chez les malades à risque. Il estime qu’à cette époque, alors même que le Premier ministre et la majorité parlementaire incitaient la population à se faire vacciner, le leader de l’opposition et d’autres membres de l’opposition émettaient, eux, des critiques.
Quant aux raisons pour lesquelles les patients dialysés ont été placés en quarantaine à l’hôtel Tamassa, le ministre a rappelé qu’en mars 2021, 407 cas de Covid avaient été enregistrés. Des mesures spéciales devaient être prises pour les patients dialysés et ceux considérés comme vulnérables. La majorité n’avait pas été vaccinée en dépit de la campagne entreprise par le gouvernement.
Vers le 26 mars 2021, un infirmier ayant travaillé à l’hôpital de Souillac a été détecté positif, rendant nécessaire un exercice de Contact Tracing afin de protéger les malades ainsi que le personnel médical. Le ministère a eu à déployer toutes les logistiques disponibles afin de transporter les patients dialysés non infectés dans un centre de quarantaine dans les environs de l’hôpital. Au total, 86 patients ont été transférés au Tamassa Hotel.
Le ministre a mis l’accent sur les moyens déployés pour s’assurer que les patients effectuent leur dialyse à l’hôpital de Souillac deux fois par semaine ainsi que sur les ressources réunies pour assurer leur quarantaine. Elle rappelle que les services médicaux déployaient « tous leurs efforts » pour combattre la pandémie, accueillir les malades, assurer que la compagne de vaccination se poursuive, entre autres, l’opposition, elle, « critiquait le professionnalisme des Frontliners.
Kailesh Jagutpal a abordé l’institution du Medical Negligence Standing Committee (MNSC) depuis 2020, qui est présidé par un légiste. Ce comité a pour tâche d’enquêter sur les cas de négligence médicale qui lui sont confiés par le ministre, tandis que les résultats de ces enquêtes sont soumis au ministère dans l’éventualité de négligence médicale constatée. Le ministère réfère alors les dossiers aux institutions régulatoires concernées. Au cas où aucun cas de négligence n’est détecté, le comité informe les proches de la victime.
Par ailleurs, les cas des 11 patients dialysés décédés ont été référés au MNSC par le ministère le 31 mars 2022 afin de mener une enquête sur le traitement et la gestion des malades. Parmi les 11 patients, deux étaient en quarantaine à l’hôtel Tamassa et neuf à l’hôpital de Souillac. Le MNSC a eu l’opportunité de s’entretenir avec toutes les personnes en relation avec ces patients dialysés afin d’obtenir le maximum d’informations.
Le MNSC a soumis 11 rapports individuels au gouvernement, fait ressortir le ministre. Avant de fournir quelques détails sur les rapports individuels soumis, il dit ainsi être parvenu à la conclusion qu’aucun cas de négligence n’a été imputé aux officiers médicaux. Il avance que, tenant compte du travail abattu, le MNSC était dans l’impossibilité de Pinpoint une personne responsable de négligence. Par conséquent, le ministère a soumis les rapports au Medical Council et au Nursing Council pour des enquêtes plus approfondies.
L’enquête étant en cours, le ministre dit ne pas être en mesure de donner plus de détails afin de ne pas la mettre en péril. En mars 2023, les familles des victimes ont été informées par lettre des résultats de l’enquête du MNSC. De même que deux cas ont été adressés au Medical and Nursing Councils. Dans d’autres cas, le MC a recommandé qu’il y ait d’autres enquêtes.
Le ministre maintient que les cas concernés, qui font l’objet d’enquêtes du MC, ne peuvent être évoqués. Il a finalement indiqué que « son ministère a toujours agi de bonne foi et dans l’intérêt du pays et des patients ».
XLD : Le fait que des vaccins n’aient pas été précommandés est responsable de beaucoup de décès au début de la pandémie. Je n’ai pas de leçon à prendre du ministre. Le 9 mai, il a informé la Chambre qu’il y avait seulement deux cas de négligence et que le reste were devoid of any negligence. À la lumière de ce que dit le rapport, est-ce que le ministre accepte qu’il ait mal informé la Chambre ?
KJ : Je voudrais dire que les vaccins ont été commandés depuis 2020. J’ai déjà répondu aux PNQ à plusieurs reprises. Je maintiens qu’il y a eu deux cas de négligence médicale, comme expliqué par le MNSC. Ces cas ont été référés au Medical Council pour des enquêtes approfondies.
Pour les autres cas, il y a eu des lacunes en termes de confort et d’autres facilités. J’ai bien expliqué comment le travail de Frontliners était difficile. Pouvez-vous imaginer qu’en 24 heures on a eu à transférer 86 patients en quarantaine et comment il était difficile à cette époque de gérer le transport et tout ce qui se rapporte aux patients dialysés. I agree there was some sort of shortcomings in terms of communication and transport. We were not perfect. Ce n’était pas le cas uniquement à l’hôpital de Souillac, mais dans le monde. C’était une situation difficile. L’opposition n’a fait que blâmer les frontliners.
Intervention du leader de l’opposition, qui lance : « Shame ».
Le ministre lui répond : « Shame on you. »
Le Speaker rappelle alors à l’ordre le leader de l’opposition et lui demande de se rétracter et d’être poli. « Qu’est-ce que cela veut dire, être poli ? » lance XLD.
« Le ministre parle et vous ne pouvez pas introduire des mots qui ne sont pas parlementaires. It’s my ruling. Full stop ! » rétorque le Speaker.
Le ministre réitère que la situation Covid était très difficile et qu’il était compliqué de faire travailler les employés sur une base quotidienne. « Ce n’était pas une situation normale. Je suis d’accord avec le rapport lorsqu’il affirme qu’il y a eu des cas de négligence médicale qui ont été référés aux autorités. (…) En raison de leurs attitudes et toutes sortes d’informations fournies à la presse, le Medical Council a demandé une enquête plus approfondie des cas. Il y a eu une interconnexion avec les autres cas qui n’ont pas été référés », poursuit-il.
XLD : À la lumière de ce que dit le rapport, il y a eu un défaut de soins et de gestion, ce qui tombe sous votre responsabilité. Pourquoi a-t-il dit qu’à part les deux cas les autres étaient devoid of negligence, ce qui contredit ce que le rapport en question affirme. Pourquoi a-t-il dit devoid of negligence ?
KJ : Vous avez raison. Là où il y a severe omission in proper management and improper management, ces cas ont été référés au MC. Vous avez raison, mais nous sommes très spécifiques concernant ces cas.
XLD : Le rapport évoque des facilités de transport désastreuses, de nourriture inappropriée. Des personnes ont reçu du biryani et du riz frit en absence totale de suivi médical au point que deux personnes ont été retrouvées mortes dans la salle un matin après leur dialyse.
Des dossiers médicaux n’ont pas été maintenus ou ont été détruits. Ce sont soit des fautes médicales, soit des lacunes administratives. Je comprends pourquoi le ministre ne veut pas publier le rapport. C’est parce qu’il est la personne à blâmer dans ce rapport.
Speaker : Put your question.
KJ : Concernant le transport désastreux, il ne connaît pas la réalité. Il n’a jamais visité un patient dialysé. Il ne sait pas comment ces patients sont transportés de leur hôtel à l’hôpital. Il y a eu à un moment 20 machines de dialyse.
Donc, les patients étaient dialysés toutes les trois heures. Est-ce que vous croyez qu’il est possible que, pour chaque patient, on puisse avoir un membre du personnel ? Ce n’est pas possible. Les patients doivent être transportés dans un transport.
Au moment auquel on se réfère, il y avait cinq patients. Qui aurait su qu’un de ces patients serait testé positif ? Nous avons à nous satisfaire des facilités dont nous disposons. Il faudrait demander à tous ceux qui ont assuré le transport s’ils l’ont fait de manière désastreuse. Concernant l’alimentation, ce sont les patients qui ont fait le choix des aliments qu’ils voulaient consommer.
Bruits de l’opposition. Le Speakerdésigne Arvin Boolell et lance : « Si vous continuez, vous aurez à vous retirer de la Chambre. »
KJ : Some patients said that the food was not proper. It was tailored to their needs… Concernant le Medical Report, il faut savoir que tous ceux qui travaillaient en centre de quarantaine devaient rester deux semaines en quarantaine.
Pensez-vous qu’il était facile d’avoir du personnel pour travailler dans des centres de quarantaine ? Je reconnais qu’il y avait un manque de personnel, mais nous avons travaillé de bonne foi et avons déployé tous les moyens pour s’occuper de ceux qui sont admis dans les centres tout en protégeant la santé des Frontliners.
Le leader de l’opposition accuse le ministre d’être responsable de la situation ; or, dans le gouvernement, il y a un superviseur à tous les niveaux. Dans un Ward, il y a un Ward Manager, il y a une Nursing Supervisor, un Nursing Administrator, un directeur. Après le directeur il y a le personnel administratif, puis le ministère, qui élabore la politique qui doit être mise en œuvre par les officiers ou les docteurs. Ne faites pas de politique sur la mort des gens !
XLD : C’est clairement un Cover-Up pour cacher les incompétences. C’est ce que dit le rapport. Celui-ci parle d’absence de planning at the management level. (il cite le document quant à la Medical Failure). Il a dit, dans le passé, qu’il comptait accorder une compensation au cas où des lacunes étaient découvertes. Or, plusieurs de ces personnes sont décédées dans des situations incroyables. Ce sont des gens qui étaient aimés de leur famille. Ils ont été pris de force de leur domicile…
Speaker : Put your question !
XLD : Acceptez-vous la responsabilité. (nouvelle intervention du Speaker, qui accuse le leader de l’opposition de faire une longue déclaration… « Ask your questions », dit-il).
KJ : Concernant les Management Failures, le rapport affirme qu’il y a des lacunes au niveau de la gestion. Cela se passe au niveau des hôpitaux et des centres de quarantaine. Il devrait avancer qui sont les responsables. Mais en raison des circonstances sans précédent, il est difficile d’affirmer qui est fautif au niveau du Management Level. Pour ce qu’il s’agit de la compensation, il faut savoir que l’enquête n’est pas terminée et que lorsqu’il y a des cas de négligences, il faut aller devant un Medical Tribunal jusqu’à ce que l’enquête soit complétée. Ce n’est qu’après toutes ces étapes qu’on décide s’il faut une compensation. Le ministère agit en fonction de cela.
XLD : Leurs parents n’étaient pas autorisés à les accompagner dans quelques cas.
Le leader de l’opposition a déposé des lettres venant de sept familles pour demander au ministre de leur donner la section du rapport concernant leur parent pour qu’elles décident de la ligne à suivre. Le MC est habilité à enquêter dans ces cas.
Intervention du Speaker alors que le leader de l’opposition fait des remarques…
Speaker : Time is over.
Alors que le leader de l’opposition continue de faire des remarques, le Speaker lance : « Il est temps pour vous de partir. » Xavier-Luc Duval a finalement quitté l’hémicycle.