Le cancer du sein ne correspond pas à une seule forme de cancer. Selon les cellules à partir desquelles il se développe, sa localisation, son degré d’agressivité ou encore son extension, il peut présenter des caractéristiques très différentes. Carcinome in situ ou infiltrant, hormonodépendant, triple négatif ou HER2 surexprimé, forme inflammatoire ou métastatique : derrière l’appellation générale de « cancer du sein » se trouvent plusieurs types de cancers. Comprendre ces différences, c’est aussi mieux saisir ce que recouvrent les notions de grade, de stade et de métastases. En ce mois d’Octobre Rose, Week-End consacre une série d’articles à la sensibilisation au cancer du sein. Premier volet d’une série pour mieux comprendre les multiples formes que peut prendre cette maladie.
Les cancers du sein les plus fréquents sont des adénocarcinomes. Ils représentent 95 % des cancers du sein et se développent à partir des cellules épithéliales de la glande mammaire. Mais tous ne présentent pas les mêmes caractéristiques. Pour les distinguer, plusieurs éléments sont pris en compte, notamment leur localisation, leur extension et leur agressivité.
Cette dernière est évaluée grâce au grade, établi à partir de l’examen anatomopathologique d’un échantillon de la tumeur. Au microscope, trois paramètres sont observés : l’architecture tumorale, la forme et la taille du noyau des cellules et le nombre de cellules qui se divisent, appelé activité mitotique. Celle-ci reflète la vitesse à laquelle les cellules cancéreuses se développent.
Les notes obtenues pour ces trois critères sont additionnées selon la classification d’Elston-Ellis. Un score de 3, 4 ou 5 correspond au grade I ; un score de 6 ou 7 au grade II ; un score de 8 ou 9 au grade III. En règle générale, le grade I correspond aux tumeurs les moins agressives, le grade II à un niveau intermédiaire et le grade III aux tumeurs les plus agressives.
Grade et stade : deux repères différents
Le grade renseigne donc sur l’agressivité de la tumeur. Le stade, lui, indique jusqu’où la maladie s’est étendue. Pour l’évaluer, la classification TNM prend en compte trois critères : la taille et l’infiltration de la tumeur (T), l’atteinte éventuelle des ganglions lymphatiques (N, pour « node ») et la présence ou non de métastases (M).
La classification T va de T0, lorsqu’il n’y a pas de tumeur palpable, à T4 lorsque la tumeur s’étend à la paroi thoracique et/ou à la peau. L’atteinte ganglionnaire va de N0, en l’absence d’extension aux ganglions axillaires, à N2-3 lorsque la tumeur a atteint ces ganglions et/ou ceux présents dans la cage thoracique. Enfin, M0 signifie qu’il n’y a pas de métastase et M1 qu’il y en a.
À partir de cette classification, cinq stades d’évolution sont distingués. Le stade 0 correspond à une tumeur in situ. Le stade 1 correspond à une tumeur unique et de petite taille. Au stade 2, le volume local est plus important. Le stade 3 correspond à un envahissement des ganglions lymphatiques ou des tissus avoisinants. Le stade 4 traduit une extension plus large dans l’organisme sous forme de métastases.
Quand les cellules restent sur place
Le carcinome in situ est une forme non invasive. Les cellules tumorales se développent le plus souvent à partir des cellules des canaux galactophores de la glande mammaire, plus rarement dans les lobules. Lorsqu’elles restent à l’intérieur du canal ou du lobule où elles sont nées, il s’agit d’un carcinome in situ.
Dans ce cas, les cellules tumorales n’envahissent pas les tissus voisins, ne s’étendent pas à distance et ne forment donc pas de métastases.
Deux types d’adénocarcinomes in situ sont principalement distingués. Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est de loin le plus fréquent : huit à neuf cancers in situ sur dix sont des cancers canalaires in situ.
Le carcinome lobulaire in situ (CLIS), également appelé néoplasie lobulaire in situ, est plus rare. Il représente 10 à 15 % des cancers du sein in situ. Il est considéré comme un facteur de risque de développer un cancer du sein et non comme un précurseur direct de cancer. Sa prise en charge est différente de celle des autres cancers du sein.
À noter également : la maladie de Paget est un adénocarcinome du sein correspondant à un cancer canalaire in situ de haut grade.
Quand la tumeur devient infiltrante
Le passage à une forme infiltrante intervient lorsque les cellules cancéreuses franchissent la membrane basale qui entoure le tissu où la tumeur a pris naissance. Il s’agit alors d’un carcinome infiltrant ou invasif.
Ces cancers sont le plus souvent des cancers canalaires. Le cancer lobulaire infiltrant est plus rare.
Les cellules cancéreuses peuvent alors envahir les tissus du sein. Elles peuvent également atteindre les ganglions lymphatiques, notamment ceux de l’aisselle, et, à un stade plus tardif, être à l’origine de métastases.
Il existe aussi, exceptionnellement, des cancers qui se développent aux dépens de structures non glandulaires du sein, comme la graisse ou les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Il s’agit notamment des sarcomes et des lymphomes.
Des formes rares aux formes inflammatoires
Certaines formes de carcinome sont beaucoup plus rares.
Le carcinome médullaire représente 1 % des cancers du sein infiltrants et se manifeste davantage chez les femmes de moins de 50 ans. Le carcinome mucineux représente environ 2 % des cancers du sein infiltrants. Aussi appelé carcinome colloïde, il se développe plus souvent chez les femmes âgées de 60 à 70 ans et est constitué de cellules cancéreuses qui sécrètent du mucus.
Le carcinome tubuleux représente 1 à 2 % des cancers du sein infiltrants. Il se manifeste davantage chez les femmes de 55 ans et plus. Il a tendance à être de petite taille et à ne pas se propager souvent aux ganglions lymphatiques des aisselles.
Le carcinome papillaire peut être infiltrant ou non. Lorsqu’il est infiltrant, il représente au maximum 1 à 2 % des cancers du sein infiltrants et se manifeste davantage chez les femmes âgées.
Le cancer inflammatoire du sein est lui aussi rare : il représente 1 à 4 % de tous les cas de cancer du sein. Les cellules cancéreuses se déplacent rapidement dans les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein, qu’elles finissent par bloquer. Cette obstruction provoque une inflammation locale. Le sein peut alors devenir rouge, enflé et chaud.
Le rôle des hormones et de HER2
Autre distinction essentielle : celle qui repose sur la présence de récepteurs hormonaux et de la protéine HER2.
Le cancer du sein hormonodépendant ou hormonosensible exprime des récepteurs aux œstrogènes et souvent à la progestérone. On parle alors de récepteurs aux œstrogènes positifs (RE+) et de récepteurs à la progestérone positifs (RP+).
Il s’agit du type de cancer du sein le plus fréquent : il représente environ 80 % de l’ensemble des cancers du sein. Tous les cancers hormonodépendants ne présentent cependant pas le même degré d’agressivité.
À l’autre extrémité se trouve le cancer du sein triple négatif. Il ne possède pas de récepteurs aux hormones et ne surexprime pas HER2. Il représente environ 10 % des cas. Ces cancers apparaissent davantage chez la femme jeune et sont plus souvent retrouvés chez les patientes présentant une prédisposition génétique. Lorsqu’ils apparaissent avant 60 ans, une consultation d’oncogénétique est systématiquement proposée.
Les cancers triples négatifs sont le plus souvent des carcinomes canalaires infiltrants et des tumeurs agressives de haut grade. Alors qu’ils ont longtemps été associés à des possibilités thérapeutiques plus limitées, de nouvelles options existent aujourd’hui, notamment l’immunothérapie dans certaines situations.
Le cancer HER2 surexprimé présente, à la surface de ses cellules, un nombre important de récepteurs à la protéine HER2. Il est plus agressif, mais dispose de thérapies ciblées dirigées contre HER2. Il représente en moyenne 12 à 20 % des cancers du sein. Les tumeurs surexprimant HER2 ont tendance à être de haut grade.
Un cancer HER2 positif est plus agressif qu’un cancer HER2 négatif et davantage susceptible de se propager.
Quand la maladie atteint d’autres organes
Une métastase correspond à des cellules cancéreuses qui migrent vers un autre organe et y développent une lésion secondaire. Tous les types de cancers du sein peuvent donner des métastases.
Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont les os, le foie, le poumon, le cerveau et les ganglions.
Le cancer du sein métastatique correspond au stade 4 de la maladie. Il existe aujourd’hui, dans la plupart des cancers du sein métastatiques, de nombreuses possibilités thérapeutiques permettant de traiter efficacement la maladie. Un traitement optimal diminue également le risque d’apparition de métastases.
